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國家醫(yī)保管理即將迎來重大變革！民營醫(yī)院準(zhǔn)備好了嗎？
門診費用可納入統(tǒng)籌基金報銷、個人醫(yī)?？蓤箐N全家費用！國家醫(yī)保制度重大變革即將開始！就在4月22日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）。這份《意見》，在去年“征求意見稿”的基礎(chǔ)上，對一些措施細(xì)節(jié)進(jìn)行了微調(diào)，同時明確：在2021年12月底前，各省級政府應(yīng)參考本意見出臺相應(yīng)措施，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)。換句話說，3年過渡期后，國內(nèi)職工醫(yī)保推行了23年的“社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合模式” 即將落下帷幕，真正迎來常見病、住院醫(yī)療費用一起納入統(tǒng)籌賬戶報銷的 “門診共濟(jì)時代”。
對比以往執(zhí)行的醫(yī)保制度，“民營院長俱樂部”認(rèn)為，新規(guī)全面落地后，或許會給醫(yī)保定點民營醫(yī)院帶來以下兩方面的變化：一是民營醫(yī)院門診量、門診收入有望增加；二是 “分解住院”、“掛床住院”等，會被認(rèn)定為“欺詐騙保”的行為，有可能減少。要增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，還要逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟(jì)保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。這段措施簡單來說，就是擴(kuò)大醫(yī)保報銷范圍，將門診慢特病、普通門診，甚至是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費用一起納入醫(yī)保報銷。過去的職工醫(yī)保，醫(yī)保統(tǒng)籌基金只管住院，百姓想要報銷看病費用、醫(yī)院想要獲取醫(yī)保收入，“就得去住院”。醫(yī)保對于住院費用報銷比例上的傾斜，無意間滋生了大醫(yī)院、小醫(yī)院、公立醫(yī)院、民營醫(yī)院“輕病住院”、“過度住院”，甚至是 “掛床住院”、“分解住院”等亂象的出現(xiàn)。只有住院才能報銷醫(yī)保，對于廣大位于基層的、床位不多的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說其實并不公平。但新政提出的“增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能”改革措施，有望將部分覺得“醫(yī)院門診太貴，住院可報銷更便宜”的輕癥住院患者“引流”至門診解決。這種狀態(tài)下，承擔(dān)不了疑難雜癥、重病診治，但在慢病管理和普通門診方面管理有方的中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將會擁有更多獲客、增加收入的機(jī)遇。除此之外，以前很多地方進(jìn)行“醫(yī)?？刭M”，都是通過“減少醫(yī)院住院費用報銷總額”等方式實現(xiàn)的，過渡手段比較強(qiáng)硬，難免會造成的長期以來依賴醫(yī)保收入的醫(yī)院，短期內(nèi)無法完成轉(zhuǎn)型，運營困難不斷加劇，以至于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，或是直接倒閉。而今，讓門診參與醫(yī)保支付，也算是給“醫(yī)?？刭M”添加了一個緩沖期，引導(dǎo)更多醫(yī)院擺脫“醫(yī)保住院報銷”依賴。
不過，此前也有業(yè)內(nèi)專家指出，醫(yī)保新的支付模式、包括此前國家一直推行的“分級診療”模式，將患者引流到了基層，也給予了民營醫(yī)療“做好百姓家門口”的醫(yī)院的發(fā)展機(jī)會，但長期集中在大醫(yī)院手中的醫(yī)療資源，又能否及時配備到基層呢？醫(yī)保門診報銷，說不定還會加重區(qū)縣醫(yī)院的運營負(fù)擔(dān)。另一方面，現(xiàn)在有分解住院的現(xiàn)象，把醫(yī)保集中到門診報銷后，也可能滋長分解門診，患者濫用醫(yī)保的現(xiàn)象，不管是醫(yī)院的管理難度，還是國家醫(yī)保的監(jiān)管難度都會有所提升。總而言之，未來的醫(yī)保改革，不管是騙保打擊、控費，DIP付費取消醫(yī)?？傤~限制，DRG按病種付費，還是按人頭付費都將繼續(xù)推行，而且逐步落實到定點民營醫(yī)院。
對于目前還未擺脫醫(yī)保依賴的一些民營醫(yī)院來說，醫(yī)保改革，可謂是“牽一發(fā)而動全身”，依舊需要保持高度重視。
國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制提出如下意見。（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。（二）基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實維護(hù)參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，在整體設(shè)計基礎(chǔ)上，鼓勵地方從實際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。（三）增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟(jì)保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。（四）改進(jìn)個人賬戶計入辦法。科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級醫(yī)保部門會同財政部門按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際研究確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進(jìn)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。（七）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。（八）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各省級人民政府要高度重視，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實。國家醫(yī)保局、財政部要會同相關(guān)部門加強(qiáng)對各地的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。（九）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各省級人民政府要按照本意見要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，已經(jīng)開展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動實施。（十）注重宣傳引導(dǎo)。要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。